Понимание сути страхования
В рамках вашей программы медицинского страхования вы несете ответственность за оплату определённых долей расходов, включая соплатежи, сострахование и франшизы. У вас могут возникнуть дополнительные расходы или вам придётся оплатить счёт в полном объёме, если Confluence Health не входит в сеть вашей страховой программы. Такую ситуацию часто называют «неожиданным выставлением счёта» или «выставлением счёта на оставшуюся сумму». Однако во многих случаях вы защищены законом от получения счета на оплату остатка за оказанную вам медицинскую помощь. Для получения подробной информации о ваших правах как пациента в отношении выставления счетов на оплату остатка, пожалуйста,нажмите на это уведомление.
Во многих программах медицинского страхования предусмотрены требования о предварительном одобрении или получении разрешения на оказание определенных услуг и проведение определенных процедур. В некоторых случаях требуется направление от лечащего врача. Информация о направлениях, как правило, указана на обратной стороне вашей карты медицинского страхования. Для получения более подробной информации о требованиях к направлениям ознакомьтесь с вашей картой, руководством по льготам или обратитесь в службу поддержки вашей страховой компании.
Вот несколько важных моментов, о которых следует помнить при получении разрешения или направления:
- Разрешённая сумма
Сумма, которую страховая компания выплачивает за оказание услуги (может быть меньше суммы, указанной в нашем счёте). - Авторизация / Предварительная авторизация
Официальное одобрение со стороны страховой компании, направленное на оказание помощи пациенту и поставщику медицинских услуг в обеспечении оплаты медицинских услуг. - Период действия страхового покрытия
— это период, в течение которого услуги покрываются вашим планом. Он также определяет время, в течение которого начисляются максимальные суммы страхового возмещения, франшизы и лимиты сострахования. У него есть дата начала и дата окончания. Для планов медицинского страхования этот период часто составляет один календарный год.
Пример: у вас может быть план со сроком действия с 1 января по 31 декабря, который покрывает 10 сеансов физиотерапии. 11-й и последующие сеансы не будут покрываться. - Взимать с
плату за оказанные услуги. - Сострахование
— это определенный процент, который вы должны оплачивать в течение каждого периода выплаты страхового возмещения после того, как вы оплатили франшизу. Данный платеж распространяется только на услуги, покрываемые страховкой. Возможно, вам все равно придется оплатить доплату.
Пример: ваш план может покрывать 80 процентов вашего медицинского счета. Остальные 20 процентов вам придется оплатить самостоятельно. Эти 20 процентов и являются сострахованием. - Договорная надбавка / корректировка
Разница между суммой, утверждённой страховой компанией в соответствии с договором, и суммой, выставленной поставщиком медицинских услуг за оказанную услугу. - Соплатеж (Copay)
Сумма, которую вы выплачиваете поставщику медицинских услуг в момент получения услуг. В зависимости от вашего плана вам, возможно, придется вносить соплатеж за каждый визит к врачу, покрываемый страховкой. Не все планы предусматривают соплатеж. (Например, 20 долларов за каждый визит к врачу, а остальную сумму оплачивает ваша страховка). - Стоимость
Сумма, которую пациент должен оплатить из собственных средств за оказанные услуги. - Лицо, на которое распространяется действие плана
Любое лицо, на которое распространяется действие плана. - Услуги, входящие в покрытие
Услуги медицинского учреждения или медицинские расходные материалы, покрываемые вашим планом медицинского страхования. Выплаты за эти услуги будут производиться в соответствии с условиями вашего плана. - Код CPT
— пятизначный код (коды), используемый для описания анализов, хирургических операций, обследований и любых других медицинских процедур, проводимых медицинским работником в отношении пациента. - Франшиза
Сумма, которую вы оплачиваете за медицинские услуги до того, как страховая компания начнет их оплачивать. Размер франшизы зависит от периода действия вашего страхового покрытия (как правило, один год).
Пример: если в вашем плане предусмотрена годовая франшиза в размере 2 000 долларов, вам необходимо будет оплатить первые 2 000 долларов за медицинские услуги. После того как сумма расходов достигнет 2 000 долларов, страховая компания покроет остальную часть затрат. - Страховое покрытие для иждивенцев
Страховое покрытие для ваших иждивенцев, отвечающих соответствующим требованиям. - «Расшифровка страховых выплат» (EOB) или «Расшифровка платежей» (EOP)
Это документы, содержащие подробную информацию о том, как ваша страховая компания обработала вашу заявку на возмещение или счет. Документ EOB или EOP отправляется вашей страховой компанией непосредственно вам по почте. - Постоянный пациент
В целях выставления счетов под постоянным пациентом понимается лицо, которое обращалось к данному медицинскому работнику/в данное отделение в течение последних трех лет. - HCPCS (
) — это набор стандартизированных кодов, обозначающих медицинские процедуры, расходные материалы, изделия и услуги. - HMO — Организация по поддержанию здоровья (Health Maintenance Organization)
В рамках программы HMO участник должен выбрать сеть медицинских учреждений и основного лечащего врача (PCP) в пределах выбранной сети. Для обращения к специалисту участнику необходимо иметь утвержденное направление от своего основного лечащего врача (PCP). Если направление не было получено до получения неэкстренной медицинской помощи, HMO может отказать в покрытии расходов на оказанные услуги. - Стационарное обслуживание
Услуги, предоставляемые при поступлении в больницу, за которые взимается плата за проживание и питание. - Страхование «
» — страховое покрытие, предусматривающее оплату медицинских и хирургических расходов, понесенных застрахованным лицом и/или имеющими право на страховое покрытие иждивенцами. - Medicare A
Программа Medicare Part A обеспечивает оплату стационарных больничных услуг, за исключением услуг врачей и хирургов. - Medicare B
Часть B предусматривает выплаты врачам и хирургам, а также оплату необходимых по медицинским показаниям амбулаторных больничных услуг (таких как неотложная помощь, лабораторные исследования, рентгенография и диагностические обследования) и определённого медицинского оборудования длительного пользования и расходных материалов. - План Medicare Advantage «
» Планы Medicare Advantage — это частные программы медицинского страхования, заключившие договор с программой Medicare. Программа Medicare выплачивает этим планам фиксированные субсидии для предоставления льгот участникам программы Medicare. Большинство таких планов относятся к категории планов управляемого медицинского обслуживания, то есть планов, в рамках которых осуществляется контроль как над финансовой составляющей, так и над медицинской составляющей страхового плана. - Новый пациент
В целях выставления счетов новым пациентом считается лицо, которое не обращалось к данному врачу/в данное отделение в течение последних трех лет. - Расходы, не покрываемые страховкой
— расходы на услуги и товары, не входящие в покрытие медицинского страхового плана. Примерами таких расходов могут служить, в частности, иглоукалывание, хирургические операции по снижению веса или консультации по вопросам брака. Для получения более подробной информации ознакомьтесь с условиями вашего страхового плана. - Наблюдение (
) — это специальная услуга или статус, позволяющий врачам разместить пациента в отделении интенсивной терапии в пределах больницы на ограниченный период времени (как правило, от 24 до 48 часов) с целью определения необходимости госпитализации. - Амбулаторные услуги
Услуги, не требующие ночлега в больнице. Такие услуги часто оказываются в кабинете врача, больнице или клинике. - OON — Out of Network (вне сети)
Медицинская помощь, оказанная пациенту за пределами сети предпочтительных поставщиков медицинских услуг, с которой сотрудничает страховая компания. Во многих случаях страховая компания не оплачивает такие услуги. Неотложная медицинская помощь, как правило, является исключением из правила OON. - Максимальная сумма собственных расходов
— это максимальная сумма, которую вы заплатите в течение периода действия страхового покрытия; она включает франшизы, доплаты, сострахование и расходы, выставленные в счете на оплату остатка, но не входит в ваши регулярные страховые взносы. - POS — программа «Point of Service» (
). К программе POS предъявляются те же требования, что и к HMO. Однако участникам предоставляется дополнительная возможность самостоятельно обращаться к врачам за пределами сети своих основных лечащих врачей (PCP). Участники, решившие самостоятельно обращаться к врачам, будут нести более высокие расходы из собственного кармана. - PPO — Организация предпочтительных поставщиков медицинских услуг
PPO предлагает сеть поставщиков медицинских услуг. Участники программы могут выбирать из нескольких поставщиков, но получают финансовые стимулы (например, более низкие расходы из собственного кармана) за использование сети предпочтительных поставщиков.
класса «Премиум» — это платежи, которые вы вносите своему страховщику для поддержания действия страхового покрытия. Эти платежи подлежат уплате в определённые сроки.- Цена
Стоимость страховых взносов, стоимость услуг. - Первичная медицинская помощь
— специалисты по общей внутренней медицине, семейной медицине и педиатрии. - Предварительное разрешение
Запрос на разрешение оплаты, направляемый медицинским работником заранее в страховую компанию для получения одобрения на госпитализацию пациента, проведение процедуры или оказание услуги. Требования к предварительному разрешению / предварительной авторизации устанавливаются индивидуально для каждой страховой программы. Страховая компания определяет медицинскую необходимость, целесообразность услуг и уровень медицинской помощи на основании собственных руководящих принципов. - Направление
. Перед посещением специалиста необходимо получить предварительное одобрение страховой компании от лечащего врача пациента. - Самонаправление
Возможность застрахованного лица получать услуги специализированной медицинской помощи без письменного направления от лечащего врача и одобрения со стороны страховой компании. Однако в предоставлении таких услуг может быть отказано, либо они могут быть оплачены в меньшем объеме. - Событие, дающее право на участие в программе (для смены страховки)
Изменение в вашей жизни, которое может дать вам право на специальный период регистрации для оформления медицинской страховки. Примерами таких событий являются переезд в другой штат, определенные изменения в вашем доходе, а также изменения в составе семьи (например, вступление в брак, развод или рождение ребенка), а также получение членства в племени, признанном на федеральном уровне, или статуса акционера корпорации в соответствии с Законом об урегулировании претензий коренных народов Аляски (ANCSA).
Тарифные планы и страховые компании, входящие в сеть
Confluence Health имеет договоры со следующими страховыми компаниями и планами страхования. Условия страхового покрытия могут измениться в любой момент. Пожалуйста, ознакомьтесь со статусом вашей сети, льготами по страховому плану, размером соплатежей, годовой франшизой и долей сострахования, чтобы быть в курсе условий вашего страхового покрытия. Если у вас есть вопросы, пожалуйста, свяжитесь со своей страховой компанией, чтобы подтвердить, что лечение в Confluence Health будет покрыто страховкой, до начала получения медицинских услуг. Ваш план страхования может использовать сеть, в которой Confluence Health не участвует.
Тарифные планы и страховые компании, входящие в сеть, принимаемые в Confluence Health
Найдите подходящего специалиста
Ознакомьтесь с полным списком наших врачей, специалистов и медицинских бригад — воспользуйтесь фильтрами по услугам, языку, местоположению и страховке, чтобы найти подходящего для вас специалиста.