Entender los seguros
Según su plan de salud, usted es responsable de abonar determinados importes de copago, como copagos, coseguros y franquicias. Es posible que tenga que hacer frente a gastos adicionales o que deba abonar la totalidad de la factura si Confluence Health no forma parte de la red de su plan de seguro. Esto se conoce a menudo como «facturación sorpresa» o «facturación del saldo». Sin embargo, en muchos casos, la ley le protege frente a la recepción de una factura de saldo por su atención médica. Para obtener más información sobre sus derechos como paciente en relación con la facturación de saldo, hagaclic en este aviso.
Muchos planes de seguro médico exigen una autorización previa para determinados servicios y procedimientos. En algunos casos, es necesario presentar una remisión médica. La información sobre las remisiones suele figurar en el reverso de su tarjeta del seguro médico. Consulte su tarjeta o el manual de prestaciones, o póngase en contacto con el servicio de atención al cliente de su seguro médico para obtener más información sobre los requisitos de remisión.
Algunos aspectos importantes que hay que tener en cuenta a la hora de solicitar una autorización o una derivación son:
- Importe cubierto: El importe que la compañía de seguros abona por un servicio (puede ser inferior al que hayamos facturado).
- Autorización / Preautorización: Aprobación formal por parte de la aseguradora para ayudar al paciente y al profesional sanitario a garantizar el pago de los servicios sanitarios.
- Período de prestaciones: El periodo durante el cual su plan cubre los servicios. También define el periodo en el que se acumulan los límites máximos de prestaciones, las franquicias y los límites de coseguro. Tiene una fecha de inicio y una fecha de finalización. En los planes de seguro médico suele ser de un año natural.
Ejemplo: Es posible que tenga un plan con un período de prestaciones que va del 1 de enero al 31 de diciembre y que cubra 10 sesiones de fisioterapia. La undécima sesión o las siguientes no estarán cubiertas. - Tarifa: Precio por los servicios prestados.
- Coseguro: Un porcentaje determinado que debes pagar en cada período de prestaciones una vez que hayas abonado tu franquicia. Este pago se aplica únicamente a los servicios cubiertos. Es posible que, además, tengas que pagar un copago. Ejemplo: Tu plan podría cubrir el 80 % de tu factura médica. Tendrás que pagar el 20 % restante. Ese 20 % es el coseguro.
- Subsidio o ajuste contractual: La diferencia entre lo que una compañía de seguros aprueba según su contrato y lo que el proveedor sanitario cobra por el servicio.
- Copago (copay): La cantidad que pagas a un profesional sanitario en el momento de recibir los servicios. Es posible que tengas que pagar un copago por cada visita cubierta al médico, dependiendo de tu plan. No todos los planes tienen copago. (Por ejemplo, 20 dólares por cada visita al médico, mientras que tu seguro paga el resto).
- Coste: Importe que debe abonar el paciente de su propio bolsillo por los servicios prestados.
- Persona cubierta: cualquier persona incluida en el plan.
- Servicio cubierto: Servicio o material médico de un proveedor sanitario que está cubierto por tu plan de salud. Las prestaciones correspondientes a estos servicios se concederán según lo establecido en tu plan.
- Código CPT: Código o códigos de cinco dígitos que se utilizan para describir pruebas, intervenciones quirúrgicas, evaluaciones y cualquier otro procedimiento médico realizado por un profesional sanitario a un paciente.
- Franquicia: La cantidad que pagas por tus servicios sanitarios antes de que tu aseguradora se haga cargo. Las franquicias se calculan en función de tu período de cobertura (normalmente, un año). Ejemplo: Si tu plan tiene una franquicia anual de 2.000 dólares, deberás pagar los primeros 2.000 dólares de tus servicios sanitarios. Una vez que alcances los 2.000 dólares, tu aseguradora cubrirá el resto de los costes.
- Cobertura para familiares a cargo: Cobertura para tus familiares a cargo que cumplan los requisitos.
- Explicación de prestaciones (EOB) o Explicación de pago (EOP): se trata de documentos que recogen un desglose detallado de cómo tu compañía de seguros ha tramitado tu reclamación o factura. Tu compañía de seguros te envía directamente por correo la EOB o la EOP.
- Paciente habitual: A efectos de facturación, se considera paciente habitual a aquella persona que haya sido atendida por el profesional sanitario o el departamento en cuestión en los últimos tres años.
- HCPCS: Es un conjunto de códigos estandarizados que representan procedimientos médicos, material sanitario, productos y servicios.
- HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud): Una HMO exige que el afiliado elija una red de proveedores y un médico de atención primaria (PCP) dentro de la red elegida. Para que un afiliado pueda acudir a un especialista, es necesario que cuente con una derivación autorizada por parte de su PCP. Si no se dispone de dicha derivación antes de recibir asistencia que no sea de urgencia, es posible que la HMO no cubra los servicios prestados.
- Servicios de hospitalización: Servicios que se reciben al ingresar en un hospital y por los que se cobra una tarifa de alojamiento y manutención.
- Seguro: Cobertura que cubre los gastos médicos y quirúrgicos en los que incurran el asegurado y/o sus familiares a cargo que cumplan los requisitos.
- Medicare A: La Parte A de Medicare cubre los servicios hospitalarios de ingreso, excluyendo los prestados por médicos y cirujanos.
- Medicare B: La Parte B cubre los honorarios de médicos y cirujanos, así como los servicios hospitalarios ambulatorios médicamente necesarios (como urgencias, análisis de laboratorio, radiografías y pruebas diagnósticas) y determinados equipos y suministros médicos duraderos.
- Plan Medicare Advantage: Los planes Medicare Advantage son planes de salud privados que tienen un contrato con Medicare. Medicare abona a estos planes subvenciones fijas para que ofrezcan prestaciones a los beneficiarios de Medicare. La mayoría de estos planes son planes de atención gestionada, es decir, planes que controlan tanto la parte financiera como la de los servicios sanitarios del plan de seguro.
- Paciente nuevo: A efectos de facturación, se considera paciente nuevo a aquella persona que no haya sido atendida por el profesional sanitario o el departamento en cuestión en los últimos tres años.
- Gastos no cubiertos: Gastos por servicios y suministros que no están cubiertos por el plan de salud. Entre los ejemplos de gastos no cubiertos se pueden incluir, por ejemplo, la acupuntura, la cirugía para perder peso o la terapia de pareja. Consulta tu plan para obtener más información.
- Observación: Es un servicio o estado especial que permite a los médicos ingresar a un paciente en un entorno de cuidados agudos, dentro del hospital, durante un periodo de tiempo limitado (por lo general, entre 24 y 48 horas) para determinar la necesidad de su ingreso hospitalario.
- Servicios ambulatorios: Servicios que no requieren pasar la noche en un hospital. Estos servicios suelen prestarse en la consulta de un médico, en un hospital o en una clínica.
- OON (fuera de la red): Asistencia sanitaria prestada a un paciente fuera de la red de proveedores preferentes de la compañía de seguros médicos. En muchos casos, la compañía de seguros médicos no cubrirá estos servicios. La asistencia médica de urgencia suele ser una excepción a la norma OON.
- Importe máximo a cargo del asegurado: la cantidad máxima que pagará durante el periodo de cobertura; incluye franquicias, copagos, coseguros y cargos facturados por el saldo restante, pero se suma a sus primas habituales.
- POS (Programa de punto de servicio): Un POS tiene los mismos requisitos que una HMO. Sin embargo, los afiliados disponen de la opción adicional de acudir por iniciativa propia a profesionales sanitarios fuera de su red de médicos de cabecera. Los afiliados que opten por acudir por iniciativa propia deberán asumir un coste de su propio bolsillo más elevado.
- PPO (Organización de Proveedores Preferidos): Una PPO ofrece una red de proveedores. Los afiliados pueden elegir entre varios proveedores, pero se les ofrecen incentivos económicos (es decir, menores gastos a cargo del afiliado) para que utilicen la red de proveedores preferidos.
- Prima: Pagos que realizas a tu compañía de seguros para mantener tu cobertura. Estos pagos deben abonarse en fechas determinadas.
- Precio: Precio de las primas, precio de los servicios.
- Atención primaria: profesionales de medicina interna general, medicina familiar y pediatría.
- Autorización previa: Solicitud de autorización de pago presentada con antelación por un profesional sanitario al plan de seguro para obtener su aprobación para ingresar a un paciente, realizar una intervención o prestar un servicio. Los requisitos de autorización previa varían en función de cada plan de seguro. El plan de seguro determinará la necesidad médica, la idoneidad de los servicios y el nivel de atención basándose en sus propias directrices.
- Derivación: Preautorización del seguro que debe solicitar el médico de cabecera del paciente ANTES de acudir a un especialista.
- Autoderivación: la posibilidad que tiene un afiliado a un seguro de recibir servicios de atención especializada sin necesidad de una derivación por escrito de su médico de cabecera ni de la aprobación de su seguro. No obstante, estos servicios pueden ser denegados o reembolsados con una cobertura menor.
- Acontecimiento vital que da derecho a la inscripción (para cambiar de seguro): Un cambio en tu vida que puede hacer que tengas derecho a un periodo especial de inscripción para contratar una cobertura sanitaria. Algunos ejemplos de acontecimientos vitales que dan derecho a la inscripción son mudarse a otro estado, determinados cambios en tus ingresos y cambios en el tamaño de tu familia (por ejemplo, si te casas, te divorcias o tienes un hijo), así como pasar a formar parte de una tribu reconocida a nivel federal o adquirir la condición de accionista de una sociedad constituida al amparo de la Ley de Liquidación de Reclamaciones de los Nativos de Alaska (ANCSA).
Planes y aseguradoras dentro de la red
Confluence Health tiene acuerdos con las siguientes aseguradoras y planes de seguro. La cobertura de los planes de seguro puede cambiar en cualquier momento. Revisa tu situación en la red, las prestaciones de tu plan de seguro, los copagos, el deducible anual y el coseguro para estar al corriente de tu cobertura. Si tienes alguna duda, ponte en contacto con tu plan para confirmar que tu atención en Confluence Health estará cubierta antes de recibir los servicios. Es posible que tu plan de prestaciones utilice una red en la que Confluence Health no participe.
Nota: Centene modificará la cobertura para 2027:
- Centene dejará de ofrecer su producto Medicare Advantage (Wellcare) en el estado de Washington, pero seguirá ofreciendo sus productos DSNP a aquellas personas con derecho a Medicare que cumplan los requisitos. Los afiliados a Wellcare que necesiten ayuda pueden ponerse en contacto con Washington Senior Support en waseniors.org para recibir asesoramiento independiente y gratuito sobre los cambios en Medicare Advantage y otras opciones de cobertura en Washington.
- Centene dejará de ofrecer su producto de seguro a través del mercado de seguros (Ambetter) en los mercados individuales de los condados de Chelan, Douglas y Okanogan. No obstante, Ambetter seguirá estando disponible en la mayoría de los demás condados del estado, incluido el condado de Grant. Si necesitas ayuda con la cobertura en un mercado individual, visita wahealthplanfinder.org.
Planes y aseguradoras dentro de la red aceptados en Confluence Health
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