Definiciones sobre seguros
Consigue ayuda para entender los términos más comunes del mundo de los seguros.
Inicio Pacientes y visitantes Seguro Definiciones de seguros
- Importe cubierto
: el importe que la compañía de seguros abona por un servicio (puede ser inferior al que hemos facturado). - Autorización / Preautorización
: Aprobación formal por parte de la aseguradora para ayudar al paciente y al proveedor a garantizar el pago de los servicios sanitarios. - Período de cobertura
: el periodo durante el cual los servicios están cubiertos por su plan. También define el periodo en el que se acumulan los límites máximos de cobertura, las franquicias y los límites de coseguro. Tiene una fecha de inicio y una fecha de finalización. En los planes de seguro médico suele ser de un año natural.
Ejemplo: es posible que tenga un plan con un período de cobertura del 1 de enero al 31 de diciembre que cubra 10 sesiones de fisioterapia. La undécima sesión o las siguientes no estarán cubiertas. - Cobrar a
el importe correspondiente por los servicios prestados.
e de coseguro: un porcentaje determinado que debe pagar en cada período de prestaciones una vez que haya abonado su franquicia. Este pago se aplica únicamente a los servicios cubiertos. Es posible que aún tenga que pagar un copago.
Ejemplo: su plan podría cubrir el 80 % de su factura médica. Usted tendrá que pagar el 20 % restante. Ese 20 % es el coseguro.- Descuento o ajuste contractual
: La diferencia entre lo que una compañía de seguros aprueba según su contrato y lo que el proveedor de asistencia sanitaria cobra por el servicio. - Copago (Copay)
: La cantidad que usted paga al proveedor de atención médica en el momento de recibir los servicios. Es posible que tenga que pagar un copago por cada visita cubierta al médico, dependiendo de su plan. No todos los planes tienen copago. (Por ejemplo, 20 $ por cada visita al médico, mientras que su seguro paga el resto). - Coste
: importe que debe abonar el paciente por los servicios prestados. - Persona cubierta
: cualquier persona cubierta por el plan. - Servicios cubiertos
: los servicios o productos sanitarios prestados por un profesional sanitario y cubiertos por su plan de salud. Las prestaciones correspondientes a estos servicios se concederán según lo establecido en su plan. - Código CPT
: código(s) de cinco dígitos que se utiliza(n) para describir pruebas, intervenciones quirúrgicas, evaluaciones y cualquier otro procedimiento médico realizado por un profesional sanitario a un paciente. - Franquicia
: La cantidad que usted paga por los servicios sanitarios antes de que su aseguradora asuma los gastos. Las franquicias se basan en su período de cobertura (normalmente, un año).
Ejemplo: Si su plan tiene una franquicia anual de 2.000 dólares, deberá pagar los primeros 2.000 dólares de sus servicios sanitarios. Una vez que haya alcanzado los 2.000 dólares, su aseguradora cubrirá el resto de los gastos. - Cobertura para familiares a cargo
Cobertura para tus familiares a cargo que cumplan los requisitos. - Explicación de prestaciones (EOB) o Explicación de pago (EOP)
Se trata de documentos que recogen un desglose detallado de cómo su compañía de seguros ha tramitado su reclamación o factura. Su compañía de seguros le envía directamente por correo una EOB o una EOP. - Paciente habitual
A efectos de facturación, se considera paciente habitual a aquella persona que haya sido atendida por el profesional sanitario o el departamento en cuestión en los últimos tres años. - El HCPCS (
) es un conjunto de códigos estandarizados que representan procedimientos médicos, material sanitario, productos y servicios. - HMO – Organización para el mantenimiento de la salud
Una HMO exige que el afiliado elija una red de proveedores y un médico de cabecera (PCP) dentro de dicha red. Para que un afiliado pueda acudir a un especialista, es necesario que cuente con una derivación autorizada por su médico de cabecera. Si no se dispone de dicha derivación antes de recibir atención que no sea de urgencia, es posible que la HMO no cubra los servicios prestados. - Servicios de hospitalización
Servicios que se prestan al ingresar en un hospital y por los que se cobra el alojamiento y la manutención. - Seguro
Cobertura que cubre los gastos médicos y quirúrgicos en que incurran el asegurado y/o sus familiares a cargo que cumplan los requisitos. - Medicare Parte A
La Parte A de Medicare cubre los servicios hospitalarios de ingreso, excluyendo los prestados por médicos y cirujanos.
- Medicare Parte B
La Parte B de Medicare cubre los honorarios de médicos y cirujanos, así como los servicios hospitalarios ambulatorios médicamente necesarios (como urgencias, análisis de laboratorio, radiografías y pruebas diagnósticas) y determinados equipos y suministros médicos duraderos. - Plan Medicare Advantage
Los planes Medicare Advantage son planes de salud privados que tienen un contrato con Medicare. Medicare abona a estos planes subvenciones fijas para que presten prestaciones a los beneficiarios de Medicare. La mayoría de estos planes son planes de atención gestionada, es decir, planes que controlan tanto la parte financiera como la de los servicios sanitarios del seguro.
de nuevos pacientes: A efectos de facturación, se considera nuevo paciente a toda persona que no haya sido atendida por el profesional sanitario o el departamento en cuestión en los últimos tres años.- Gastos no cubiertos
Gastos por servicios y suministros que no están cubiertos por el plan de salud. Entre los ejemplos de gastos no cubiertos se pueden incluir la acupuntura, la cirugía para la pérdida de peso o la terapia de pareja. Consulte su plan para obtener más información. - Observación
: es un servicio o estado especial que permite a los médicos ingresar a un paciente en un entorno de cuidados intensivos, dentro del hospital, durante un periodo de tiempo limitado (por lo general, entre 24 y 48 horas) con el fin de determinar la necesidad de su ingreso hospitalario. - Servicios ambulatorios
Servicios que no requieren pasar la noche en el hospital. Estos servicios suelen prestarse en la consulta del médico, en un hospital o en una clínica. - OON (fuera de la red)
Atención sanitaria prestada a un paciente fuera de la red de proveedores preferentes de la compañía de seguros médicos. En muchos casos, la compañía de seguros médicos no cubrirá estos servicios. La atención médica de urgencia suele ser una excepción a la norma OON. - Importe máximo de gastos a cargo del asegurado
: es la cantidad máxima que deberá pagar durante el periodo de cobertura; incluye deducibles, copagos, coseguros y cargos facturados por el saldo pendiente, pero se suma a sus primas habituales. - POS – Programa de punto de servicio
Un POS tiene los mismos requisitos que una HMO. Sin embargo, los afiliados tienen la opción adicional de acudir por iniciativa propia a profesionales fuera de la red de su médico de cabecera. Los afiliados que opten por acudir por iniciativa propia deberán asumir un mayor coste de su propio bolsillo. - PPO (Organización de proveedores preferidos)
Una PPO ofrece una red de proveedores. Los afiliados pueden elegir entre varios proveedores, pero se les ofrecen incentivos económicos (por ejemplo, menores gastos de bolsillo) para que utilicen la red de proveedores preferidos.
: las cuotas que pagas a tu compañía de seguros para mantener tu cobertura. Estos pagos deben realizarse en fechas determinadas.- Precio
: precio de las primas, precio de los servicios. - Atención primaria:
. Profesionales de medicina interna general, medicina familiar y pediatría. - Autorización previa
Solicitud de autorización de pago presentada con antelación por un profesional sanitario al plan de seguro para obtener su aprobación para ingresar a un paciente, realizar una intervención o prestar un servicio. Los requisitos de autorización previa varían en función de cada plan de seguro. El plan de seguro determinará la necesidad médica, la idoneidad de los servicios y el nivel de atención basándose en sus propias directrices. - Derivación
: el paciente debe obtener una autorización previa del seguro a través de su médico de cabecera ANTES de acudir al especialista. - Autoderivación
Posibilidad que tiene un afiliado a un seguro de recibir servicios de atención especializada sin necesidad de una derivación por escrito de su médico de cabecera ni de la aprobación de su seguro. No obstante, estos servicios pueden ser denegados o cubrirse con una prestación reducida. - Acontecimiento vital que da derecho a la inscripción (para cambiar de seguro)
Un cambio en su vida que puede hacer que tenga derecho a un periodo especial de inscripción para contratar una cobertura sanitaria. Algunos ejemplos de acontecimientos vitales que dan derecho a la inscripción son mudarse a otro estado, ciertos cambios en sus ingresos y cambios en el tamaño de su familia (por ejemplo, si se casa, se divorcia o tiene un hijo), así como pasar a formar parte de una tribu reconocida a nivel federal o adquirir la condición de accionista de una sociedad constituida en virtud de la Ley de Liquidación de Reclamaciones de los Nativos de Alaska (ANCSA).
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